附件4: 車主關(guān)于汽車產(chǎn)品缺陷的報告 1.車主信息 | 姓名(企業(yè)名稱) | | 證件號碼 | | 聯(lián)系人* | | 地址 | | 郵政編碼 | | 電子郵件 | | 電話 | | 傳真 | |
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注:*車主為自然人在證件號碼欄中填寫身份證號或護照號;車主為企事業(yè)單位的填寫企業(yè)代碼或法人代碼。 2.車輛信息 | 廠牌 | | 車型 | | 年款 | | 型號 | | 發(fā)動機號 | | 車架號 | | VIN編碼 | . . . . . . . . . . . . . . . . . | 車輛類型* | | 車身形式* | | 生產(chǎn)日期 | | 購買日期 | | 行駛里程 | | 是否為二手車 | A、是 B、否 | 發(fā)動機排量* | | 汽缸數(shù)* | | 驅(qū)動形式* | | 是否安裝ABS* | A、是 B、否 | 安全帶形式* | dfg | 安全氣囊形式* | df | 車身形式* | df |
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注:*可以不填寫 車身形式指:雙門、四門、旅行車、貨車、廂式車等。 驅(qū)動形式指:前/后、四輪 3.銷售商信息 | 企業(yè)名稱 | sdf | 地 址 | sdf | 郵政編碼 | | 電子郵件 | | 電 話 | | 傳真 | |
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.缺陷描述 缺陷所在的系統(tǒng)(如:制動系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)等)及相關(guān)描述 __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5.發(fā)現(xiàn)缺陷的狀態(tài) 時間: 車輛里程: 車速: 其它: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6.是否與制造廠或我國管理召回的主管部門有過接觸 A、是 B、否 7.交通事故描述 是否發(fā)生碰撞或起火:______________________________________________ 哪個氣囊膨開:________________________________________________________ 傷亡人數(shù):______________________________________________________________ 估計的直接經(jīng)濟損失:______________________________________________ 其它:__________________________________________________________________ 8.輪胎問題描述(如果存在): ______________________________________________________________________ 車主(簽章 日期
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