附件4:

　　車主關(guān)于汽車產(chǎn)品缺陷的報告

　　1.車主信息

　　注：＊車主為自然人在證件號碼欄中填寫身份證號或護照號；車主為企事業(yè)單位的填寫企業(yè)代碼或法人代碼。

　　2.車輛信息

　　注：＊可以不填寫

　　　車身形式指：雙門、四門、旅行車、貨車、廂式車等。

　　　驅(qū)動形式指：前/后、四輪

　　3.銷售商信息

　　.缺陷描述

　　　缺陷所在的系統(tǒng)(如：制動系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)等)及相關(guān)描述

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　　5.發(fā)現(xiàn)缺陷的狀態(tài)

　　時間：

　　車輛里程：

　　車速：

　　其它：

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　　6.是否與制造廠或我國管理召回的主管部門有過接觸

　　A、是　　B、否

　　7.交通事故描述

　　是否發(fā)生碰撞或起火：______________________________________________

　　哪個氣囊膨開：________________________________________________________

　　傷亡人數(shù)：______________________________________________________________

　　估計的直接經(jīng)濟損失：______________________________________________

　　其它：__________________________________________________________________

　　8.輪胎問題描述(如果存在)：

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　車主(簽章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期